[별지 제1호서식]

신 청 서

(앞면)

접수날짜
사건번호
1. 신청인 정보 (단체의 경우 단체 및 대표자)
이 름				성 별
생년월일				국 적
연락처				이메일
주 소
2. 피해자 정보 (신청인과 피해자가 다른 경우 작성)
이 름				성 별
생년월일				국 적
연락처				이메일
주소
신청인과의 관계
피해자가 신청 사실을 알고 있는지 여부				① 알고 있으며 조사를 원한다 ( ) ② 알고 있지만 조사를 원하지 않는다 ( ) ③ 모르고 있다 ( ) ④ 알고는 있으나 조사를 원하는지는 모르겠다 ( )
3. 피해자의 인권을 침해한 당사자
이 름			소 속
연락처
4. 피해자가 당한 인권침해에 관하여
◎ 경찰, 검찰 등 수사기관에 고소, 고발, 신청을 제기했는지 여부 □ 없음 □ 있음
◎ 권리구제기관(법원, 국가인권위원회, 고용노동부, 노동위원회 등)에 구제/조정절차를 제기했는지 여부 □ 없음 □ 있음 (일시: , 기관: , 사건번호: )
◎ 수원시(인권센터)에 진정신청을 한 적 있는지 여부 □ 없음 □ 있음 (일시: , 신청인 이름: )

(뒷면)

5. 피해자가 입은 인권침해 내용
일 시		장 소
내 용
(부족 시 별지 사용 가능)
6. 인권센터에 제출할 증거나 자료
□ 없음 □ 있음 (유형: )
7. 구술 신청의 경우 (신청인이 구술로 신청하는 경우에만 작성)
신청서는 진술한 대로 기록되었음을 확인합니다. □ 접수담당자 : (서명 또는 날인) □ 신 청 인 : (서명 또는 날인)

「수원시 인권 기본 조례 시행규칙」 제6조 제2항에 따라 신청서를 제출합니다.

년        월        일

신청인 __________________________(서명 또는 날인)