<제1호 서식> 소상공인 새희망자금 지원 신청서(필수)

접수번호1)

↳ 상기란은 지자체 공무원이 작성

소상공인 새희망자금 지원 신청서

※ 해당 □ 칸에 "√" 표시
구분	신청유형 (지원 금액)	□ 일반업종 (100만원)	□ 영업제한업종 (150만원)			□ 집합금지업종 (200만원)
업체정보	업 체 명		대표자명
	사업자등록번호		주민등록번호
	법인등록번호 (법인인 경우)		사업개시일 (사업자등록증 상)	년 월 일
	사업장 주소
	전화번호	( ) -	휴대폰번호	( ) -
	업태		종목
신청유형 (필수사항)		□ 공동대표(법인 포함)	□ 가족 대리신청		□ 가족명의계좌 수령
		□ 사회적기업, 협동조합, 소비자생활협동조합 등			□ 합기도장(‘20.6.1~26 개업)
		□ 특수형태근로종사자 관련 직종 사업체			□ 법인전환(‘20.6.1 이후)
		□ 기타( )			□ 해당사항 없음
(선택사항)		□ ‘20년 창업자 중 현금매출액 누락자(해당 시 증빙서류 제출)
입급계좌 (가족명의계좌 수령 희망 시 위임장 제출)		은행명 : ( ) 예금주명 : ( ) 계좌번호 :

본인은 위 내용 및 첨부서류 일체가 사실임을 확인하며, 허위일 경우 지원금 지급취소, 반환 및「보조금 관리에 관한 법률」에 의거하여 위반행위에 따른 처벌을 감수할 것임을 확약합니다. 위 내용으로 『소상공인 새희망자금』을 신청하며, 자금 수령 이후에는 수정 신청 및 반환이 불가함에 동의합니다.

2020년       월       일

신청자 :                 (인, 서명)

<첨부 서류> * 본인 신분증 필참

필수	1. 사업자등록증 사본 또는 사업자등록증명 2. 통장사본 3. 개인(행정)정보 수집𐩐이용𐩐제공𐩐활용 등 동의서(제2호 서식) 4. 새희망자금 관련 확인 및 동의서(제3호 서식)
해당 시	1. (공동대표인 경우) 통합 위임장(제4호 서식) 2. (가족 대리 신청 또는 가족명의 계좌 수령 희망자인 경우) 통합 위임장(제4호 서식), 가족관계증명서, 가족명의 통장사본(가족 명의 계좌 신청 시) 3. (사회적기업, 사회적협동조합, 소비자생활협동조합의 경우) 인증서 등 확인서류 4. (특고 관련 직종 사업체) 긴급고용안정지원금 지원 확인서 또는 반납 확인서, 자가진단표(제6호 서식) 5. (‘20.6.1~26 개업한 합기도장의 경우) 폐업사실증명 6. (현금매출 누락분을 추가로 제출하는 경우) 현금 매출 확인서(제5호 서식) 및 해당 증빙자료 7. (‘20.6.1 이후 법인 전환의 경우) 개인사업자 폐업사실증명, 법인등기사항전부증명서

1) 지자체 담당자가 접수시스템에 등록 시 자동 생성되는 번호 기재