■ 경기도 문화재 보호 조례 시행규칙 [별지 제18호서식]					<개정 2018.10.12.> (앞쪽)
경기도 지정문화재 및 문화재자료 (보호물 및 보호구역 포함)현상변경 등 허가신청서												처리기간
												30일
신청인	① 성명					②생년월일
	③ 주소		(전화번호: /휴대전화: )
대상문화재	④ 명칭
	⑤ 종류					⑥ 지정 (등록)번호					⑦ 수량
	⑧ 소재지(보관 장소)
⑨보호구역ㆍ보호물
⑩도지정문화재의 현상변경 유형	［ ］	［ ］		［ ］			［ ］		［ ］			［ ］
	수리ㆍ정비ㆍ복구ㆍ보존처리ㆍ철거하는 행위	포획ㆍ채취ㆍ사육ㆍ표본ㆍ박제ㆍ매장ㆍ소각하는 행위		건축물ㆍ도로ㆍ관로ㆍ전선ㆍ공작물ㆍ지하구조물 등의 신축ㆍ증축ㆍ개축ㆍ이축ㆍ용도변경(지목변경의 경우는 제외)하는 행위			수목을 심거나 제거하는 행위		토지 및 수면의 매립ㆍ간척ㆍ굴착ㆍ천공ㆍ절토ㆍ성토 등 지형이나 지질의 변경을 가져오는 행위			수로ㆍ수질 및 수량에 변경을 가져오는 행위
	［ ］	［ ］		［ ］			［ ］		［ ］
	소음ㆍ진동ㆍ악취 등을 유발하거나 대기오염물질ㆍ화학물질ㆍ먼지ㆍ빛ㆍ열 등을 방출하는 행위	오수ㆍ분뇨ㆍ폐수 등을 살포ㆍ배출ㆍ투기하는 행위		동물을 사육하거나 번식하는 등의 행위			토석ㆍ골재ㆍ광물 및 그 부산물ㆍ가공물을 채취ㆍ반입ㆍ반출ㆍ제거하는 행위		광고물 등의 설치ㆍ부착 또는 각종 물건을 야적하는 행위
신 청 사 항	⑪ 위 치
	⑫내용
	⑬사유
⑭참고사항	※ 신청 내용 외에 허가 여부 검토 시 참고할 수 있는 부대 상황, 신청 경위 등 기재

(뒤쪽)
공사담당자	⑮ 성 명		기술자ㆍ기능자 수리업자 등록번호
	주소
착공 및 준공 예정 연월일	착공
	준공
소 요 경 비	원			재원
㉒ 그 밖의 사항
「경기도 문화재 보호 조례」 제24조제3호 및 같은 조례 시행규칙 제19조제3항에 따라 위와 같이 현상변경 등의 허가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 경기도지사 귀하
※ 첨부서류 1. 현상변경 계획서 2. 위치도, 배치도 등 현상변경 사항을 확인할 수 있는 관련 도면 3. 현장 사진							수 수 료
							없 음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]