■ 경기도 문화재 보호 조례 시행규칙 [별지 제31호서식]
경기도 지정(문화재자료 포함) 문화재 현상변경 등 (□착수 □완료) 신고서										처리기간
										2일
신 고 인	① 성 명				② 생년월일
	③ 주 소	(전화)
대 상 문 화 재	④ 명칭			⑤ 종류			⑥ 지정(등록)번호
	⑦ 소재지 (보관 장소)
⑧ 보호구역ㆍ보호물
⑨ 공 사 내 용	⑩ 명 칭
	⑪ 내 용
⑫ 착 공 연 월 일	. . .		⑬ 준공(예정) 연월일						. . .
⑭ 허 가, 명 령 연 월 일			⑮ 허가, 명령의 내용
공 사 담 당 자			공 사 금 액						원
그 밖의 사 항
위와 같이 「경기도 문화재 보호 조례」 제29조제8호 및 같은 조례 시행규칙 제22조제1항제6호에 따라 신고합니다. 년 월 일 신고인 (인) 경기도지사 귀하
※ 첨부서류： 완료 신고의 경우에만 제출합니다. 1. 공사실시시방서(16절지) 2. 공사감독관 실시 상황 보고서 3. 사진 및 준공도면												수 수 료
												없 음
210mm×297mm[보존용지(1종) 80g/㎡]