차량무선인식장치 이동통신사 신청서 및 동의서 □ 신규가입 □ 명의변경 □ 기기변경 □ 차량등록지(차량번호) 변경 □ 해지
가입신청 고객정보 (변경포함) (필수입력)	법인명				성명 (법인인 경우 대표자명)
	법인등록번호				주민등록번호 (개인의 경우)
	사업자등록번호
	주소
	연락처		일반전화 : 0 - - 휴대전화 : □ SK텔레콤 □ KT □ LGU+ (01 - - )
	인식장치 부여번호 (변경,해지시 작성)		차량무선인식장치(GPS단말기) 번호 ( 01 - - )
가입신청 대상정보	등록 차량수	차량 대	차량번호, 축산차량 등록번호 (별도서식 작성가능)	차량번호			축산차량등록번호
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	이동통신사		□ SK텔레콤 □ KT(케이티) □ LGU+(엘지유플러스)
요금청구 및 납부정보	청구서 종류		□ 우편 □ 이메일 ( @ )
	요금납부방법		□ 자동이체 □ 입금전용계좌 □ 지로
	은행(카드사)명					예금주(카드주)명
	계좌(카드)번호					카드유효기간		년 월
	예금주(카드주) 주민등록번호					휴대폰 번호 (소액결재)
o 개인정보 수집.이용내역(필수) 동의여부 □ 본인이 선택한 이동통신사업자가 이용에 관한 개인정보, 위치정보, 신용정보 등을 수집,이용하는 것에 동의합니다. - 수집항목: 성명, 생년월일, (휴대)전화번호, 주소 - 이용목적: 본인확인 및 서비스 제공과정의 개인 식별 - 보관기간: 서비스 해지완료시, 단 정부의 지원을 위하여 필요한 범위내에서 해지완료일의 익월말일까지 보관 - 동의 거부권리 안내:「가축전염병 예방법」 제17조의3제1항 및 같은 법 시행규칙 제20조의3제3항에 의한 축산무선인식 장치 서비스를 위한 신청으로 동의하여야 함. o 개인위치기반서비스정보 수집.이용내역(필수) 동의여부 □ 본인이 선택한 이동통신사업자의 위치기반서비스 가입신청에 동의하며, 본인의 위치정보를 위치정보사업자로부터 서비스사업자가 제공받는 것에 동의합니다. o 개인정보 3자 제공내역(필수) 동의여부 □ 축산차량등록제의 원활한 수행을 위하여 아래와 같은 제공에 동의합니다. - 제공항목: 성명, 생년월일, (휴대)전화번호, 주소, 등 개인정보 및 사용내역(가입일, 해지일), 인식장치부여번호 - 제공받는 자: 각 지정 농림축산검역본부 및 시군구 등 해당기관 - 이용목적: 축산차량등록제 이용자에 대한 정부지원금의 분리납부 등 - 보관기간: 서비스 해지완료시, 단 정부의 지원을 위하여 필요한 범위내에서 해지완료일의 익월말일까지 보관 - 동의 거부권리 안내:「가축전염병 예방법」 제17조의3제1항 및 같은 법 시행규칙 제20조의3제3항에 의한 축산무선인식 장치 서비스를 위한 신청으로 동의하여야 함. * 축산관계시설 출입차량의 소유자 및 운전자 등의 신청자는 축산관계시설 출입을 위한 차량무선인식장치 가입신청 및 위치기반서비스 가입을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
대리신고인의 경우 신고인 성명 (서명 또는 인) 휴대전화 :
이동통신사업자(KT, LGU+, SK텔레콤) 귀중 * 2016년 4월 이후 가입하는 차량무선인식장치는 약정기간 3년이며 무상A/S는 36개월입니다.