■ 문화재보호법 시행규칙 [별지 제19호의2서식] <개정 2019. 10. 7.>	민원24(www.minwon.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
국가지정문화재 보존에 영향을 미칠 우려가 있는 행위에 대한 허가신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(3쪽 중 제1쪽)
접수번호		접수일시		처리기간	30일
신 청 인	성 명		생년월일
주 소	(전화번호: /휴대전화: )
대상 문화재	명 칭
종 류		지정(등록)번호	제 호	수량
소재지(보관 장소)
보호구역 ㆍ보호물
행위유형	［ ］	［ ］	［ ］	［ ］	［ ］	［ ］	［ ］	［ ］	［ ］
문화재의 경관을 저해할 우려가 있는 건축물ㆍ시설물을 설치ㆍ증설하는 행위	문화재의 경관을 저해할 우려가 있는 수목을 심거나 제거하는 행위	문화재의 보존에 영향을 줄 수 있는 소음ㆍ진동ㆍ악취 등의 유발 또는 대기오염물질ㆍ화학물질ㆍ먼지ㆍ빛ㆍ열 등을 방출하는 행위	문화재의 보존에 영향을 줄 수 있는 지하 50m이상의 굴착행위	문화재의 보존에 영향을 미칠 수 있는 토지ㆍ임야의 형질을 변경하는 행위	문화재가 소재하는 지역의 수로의 수질ㆍ수량에 영향을 줄 수 있는 수계에서 하는 건설공사 등의 행위	문화재와 연결된 유적지를 훼손함으로써 문화재의 보존에 영향을 미칠 우려가 있는 행위	천연기념물이 서식ㆍ번식하는 지역에서 천연기념물의 둥지나 알에 표시하거나 그 둥지나 알을 채취하거나 손상시키는 행위	문화재 외곽 경계의 외부지역에서 하는 행위로서 문화재청장 또는 해당 지방자치단체의 장이 고시하는 행위
신청사항	위 치
내 용
사 유
참고사항	※ 신청 내용 외에 허가 여부 검토 시 참고할 수 있는 부대 상황, 신청 경위 등을 적습니다.
착수 및 완료 예정 연월일	착수		소요경비	원	재원
완료		그 밖의 사항

					(3쪽 중 제2쪽)
「문화재보호법」 제35조제1항제2호, 같은 법 시행령 제21조 및 같은 법 시행규칙 제14조제2항에 따라 위와 같이 국가지정문화재의 보존에 영향을 미칠 우려가 있는 행위에 대한 허가를 신청합니다. 년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
문화재청장 귀하
첨부서류	1. 행위 계획서 2. 다음 각 목에 해당하는 관련 도면. 다만, 「건축법」 제14조에 따른 신고대상 건축물인 경우에는 제출하지 않을 수 있습니다. 가. 건설공사 등 땅깎기ㆍ흙쌓기 계획을 포함하는 경우 또는 시설물ㆍ공작물 설치의 경우: 배치도ㆍ평면도ㆍ입면도ㆍ단면도 및 대지 종횡단면도 나.「건축법」 제10조에 따른 사전결정 신청 건축물의 경우: 배치도 및 대지 종횡단면도 3. 현장 사진					수수료 없 음
담당공무원 확인사항	해당 신청 행위가 「문화재보호법」 제13조제4항에 따라 문화재청장이 고시한 구체적인 행위기준에 부합하는 지 여부
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 제3쪽)
첨부서류 유의사항
○ 첨부서류 제1호의 행위 계획서가 건축에 관한 사항일 경우에는 개요(용도ㆍ위치ㆍ대지면적 등), 지역ㆍ지구 및 도시계획 사항, 건축물의 규모(건축면적ㆍ연면적ㆍ높이ㆍ층수 등), 주차장 규모 등을 적습니다.
처리 절차
이 신청은 다음과 같이 처리됩니다.
신청인							경유기관 (관할 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 및 시ㆍ도)									처리기관 (문화재청)
	신청서 작성							▶	특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구								▶	접수
									시ㆍ군ㆍ구의 경우		통보
														시ㆍ도				문화재위원회 심의
														통보
	통보			◀					특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구		◀							허가