(신청서 및 연대서명부 서식)

시민배심 법정 심의신청서
안 건 명
신 청 인		주소(소속)
		대표자 명	외 명	생년월일			성별
		연 락 처	전 화 : 휴대폰 :			E-mail)
피신청인
신청내용		(별지 가능)
참고사항		(다른 구제절차 청구 여부 등을 기록)
「수원시 시민배심 법정 운영 조례 」제4조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 시민배심 법정 심의를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 수원시장 귀하
구비서류	신청인(대표자) 제출서류				담당공무원 확인사항 (담당공무원의 확인에 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류)
	1. 연대 서명부 1부 2. 관련 위치도 1부(해당사항 있을 시) 3. 진정․건의․의견서 등 관련증명서류 1부(해당사항 있을 시)				1. 주민등록 등본 1통
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 ｢전자정부법｣ 제36조에 따른 행정정보의 공동이용, 주민등록법 제29조 제2항 제1호에 따라 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)

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시민배심법정 신청 관련 개인정보 수집‧이용 동의서

수원시는 시민배심법정 신청인의 자격 확인을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보의 수집방법

시민배심법정 신청서를 통한 수집

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항 목	- 성명, 생년월일, 성별, 주소, 소속, 연락처(이메일 주소 포함)
수집･ 이용 목적	- 시민배심법정 신청자의 자격요건(만18세 이상 수원시민) 확인
이용 및 보유기간	- 수집‧이용에 관한 동의일로부터 5년

※ 정보주체는 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 시민배심법정 신청이 불가합니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

년    월    일

본인         성명               (서명 또는 인)

수원시장 귀하

시민배심법정 심의신청 연대서명부

본인은 수원시에서 운영하고 있는 수원시 시민배심 법정의 제도적 취지를 이해하고 시민배심 법정 심의를 신청하였으며,

시민배심법정 결정사항에 대하여는 이를 존중하여 그 결정에 따를 것과 결정에 이의가 있을 경우 사법적 구제를 구할 것을 서약합니다.

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 자격 요건 확인을 위하여 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처에 대해 개인정보 수집·이용하는 것에 동의합니다. (보유기간 : 수집 이용에 관한 동의일로부터 5년)

번 호	성 명	생년월일	성별	주 소	서명 또는 날인	서명일자	연락처	비고
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