■ 군용비행장ㆍ군사격장 소음 방지 및 피해 보상에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식]
보상금 지급 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시		보상대상 기간	년 월 일 ~ 년 월 일
신청인	성명	주민등록번호
연락처
실거주지 주소 ※ 주민등록지와 불일치하는 경우 보상금 지급대상에서 제외될 수 있습니다.
① [ ] 취업 여부	② [ ] 사업자등록 여부
직장명		사업장명
직장 위치		사업장 위치
재직 기간	년 월 일 ~ 년 월 일	사업 기간	년 월 일 ~ 년 월 일
거주 제외 기간	③ [ ] 현역병으로 군 복무 ([ ]육군,[ ]해군, [ ]공군, [ ]해병, [ ]의무경찰, [ ]의무소방, [ ]대체복무)	년 월 일 ~ 년 월 일
④ [ ] 이민 등 국외체류	년 월 일 ~ 년 월 일
⑤ [ ] 교도소 등에 수용	년 월 일 ~ 년 월 일
⑥ [ ] 그 밖의 사유 (사유: )	년 월 일 ~ 년 월 일
⑦ 보상금지급통장	은행	계좌번호
「군용비행장ㆍ군사격장 소음 방지 및 피해 보상에 관한 법률」 제14조제3항, 같은 법 시행령 제14조제1항 및 같은 법 시행규칙 제9조제1항에 따라 보상금의 지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
세대 대표자 또는 대리인	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
신청인 제출서류	1. 보상금을 지급받을 수 있는 신청인 명의의 금융회사 거래통장 사본 1부 2. 세대 대표자 선정서 1부(세대 대표자가 신청하는 경우에만 제출합니다) 3. 보상금 신청 위임장 1부(이민ㆍ입원이나 그 밖의 부득이한 사유 등으로 대리 신청을 하는 경우에만 제출합니다) 4. 직장 소재지, 재직기간을 증명할 수 있는 재직증명서 등의 서류 1부(근로자 또는 공무원의 경우에만 제출합니다) 5. 피상속인의 제적 등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우만 제출합니다), 주민등록말소자 초본, 상속인의 주민등록 초본, 상속인이 여럿인 경우 청구 대표자를 제외한 다른 상속인의 위임장 및 신분증 사본 각 1부(보상금 지급대상 주민이 사망하거나 실종된 경우만 제출합니다)	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 신청인의 주민등록표 등본 및 초본 2. 건강보험자격득실확인서 3. 사업자등록증명 4. 출입국에 관한 사실증명 5. 현역병(의무경찰대원, 의무소방원 및 대체복무요원을 포함합니다)의 복무기간 6. 교도소 등에 수용된 기간
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
		신청인		(서명 또는 인)
개인정보 수집 및 활용 동의
1. 개인정보 활용 목적 이 신청서를 접수한 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 「군용비행장ㆍ군사격장 소음 방지 및 피해 보상에 관한 법률」 제14조부터 제16조까지의 규정과 같은 법 시행령 제11조, 제14조 및 제15조에 따라 보상금 지급 심의 및 결정 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. 2. 활용할 개인정보와 동의 요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 취업 및 재학 상태에 관한 정보, 그 밖에 보상금 지급 결정을 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ건강보험자격득실확인ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계 기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용)을 통해 조회 또는 적용하는 것에 동의합니다. 3. 개인정보 보유 및 파기 「개인정보 보호법」 제21조제1항에 따라 활용한 개인정보를 5년간 보유하고 그 기간이 지나면 파기함을 고지합니다. ※ 신청인이 담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출해야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
안내사항
1. 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 보상금을 지급받은 경우에는 「군용비행장ㆍ군사격장 소음 방지 및 피해 보상에 관한 법률」 제19조제1항제1호에 따라 그 보상금이 환수될 수 있으며, 같은 법 제26조에 따라 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금을 처분받을 수 있습니다. 2. 보상금 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환되지 않습니다. 3. 같은 법에 따른 보상금을 받을 사람이 같은 원인에 대하여 다른 법률에 따라 손해배상을 받은 경우에는 그 범위만큼 보상금을 지급하지 않습니다. 4. 보상금 지급 결정 결과는 5월 31일까지 특별자치시ㆍ시ㆍ군ㆍ구 인터넷 홈페이지에 공고하거나 신청인에게 통보하며, 인터넷 홈페이지에 공고하거나 통보한 날부터 60일 이내에 이의를 신청하실 수 있습니다. 기한 내에 이의신청을 하지 않은 경우에는 보상금 지급 결정 결과에 동의한 것으로 처리됩니다.
		신청인			(서명 또는 인)
작성방법
1. ①란에는 취업하여 재직 중인 경우 직장명, 직장위치, 보상대상 기간 중 재직기간을 적습니다. 2. ②란에는 사업자의 경우 사업장명, 사업장위치, 보상대상 기간 중 사업기간을 적습니다. 3. ③란에는 현역병으로 복무한 경우 구체적으로 육군ㆍ해군ㆍ공군, 해병대, 의무경찰, 의무소방원, 대체복무요원 중 어디에 해당하는지와 보상대상 기간 중 복무기간을 적습니다. 4. ④란에는 이민 등 국외체류한 경우 보상대상 기간 중 국외체류기간을 모두 적습니다. 5. ⑤란에는 교도소 등에 수용된 경우 보상대상 기간 중 수용기간을 적습니다. 6. ⑥란에는 그 밖의 사유로 실제 거주하지 않은 경우 구체적인 사유를 적고 보상대상 기간 중 실제 거주하지 않은 기간을 적습니다. 7. ⑦란에는 신청인 명의의 금융회사 거래통장의 계좌번호를 적습니다.
처리절차
보상금 신청	신청서 작성	➜	접수	➜	심의	➜	결정	➜	결과 통보
	신청인		관할 시ㆍ군ㆍ구청		지역심의 위원회		관할 시ㆍ군ㆍ구청
이의신청 (결과 통보 60일 이내 신청)	이의신청서 작성	➜	접수	➜	심의	➜	결정	➜	결과 통보
신청인		관할 시ㆍ군ㆍ구청		지역심의 위원회		관할 시ㆍ군ㆍ구청
재심의신청 (이의신청 결과 통보 30일 이내 신청)	재심의신청서 작성	➜	접 수 / 진위 여부 확인	➜	심의 의뢰		심의	➜	결정	➜	결과통보
신청인		관할 시ㆍ군ㆍ구청	중앙심의위원회		국방부