고충민원 신청서
※ 기재란이 부족한 경우에는 별지에 기재합니다. ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호				접수일			처리기간	60일
신청인	성명					생년월일
	주소
	전화번호
대표자 (대리인)	성명					생년월일
	주소
	전화번호					신청인과의 관계
피신청인	기관명
	주소
민원사항	민원제목
	민원내용
	그 밖의 참고사항		■ 소송 또는 다른 불복구제절차의 신청 유무: [ ]유, [ ]무 ■ 다른 기관에 고충민원을 신청한 경우 기관의 명칭 및 신청내용:
위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 수원시 시민고충처리위원회 귀중
신청인이 구술로 신청하였을 경우
이 신청서는 신청인(대리인)이 구술하는 내용을 듣고 작성한 것입니다. 작성자 직급 성명 (서명 또는 날인)

※ 유의하실 사항

① 민원내용 작성란이 부족한 경우에는 별지에 계속 작성하여 주십시오.

② 지면이 여러 장일 때에는 신청인과 작성자가 간인을 하여 주십시오.

③ 신청인이 단체․기관이거나 다수인일 경우 대표자란을 작성하여 주십시오.

④ ‘피신청인’란은 신청인이 요구하는 처분 등과 관련된 기관을 작성하여 주십시오.

⑤ 신청인이 5명 이상인 경우 연명부 원본을 제출하여 주십시오.