위반사안	차량번호		차주 성명
	위반일시		위반장소
신청인 (의견진술인)	성명/법인명		생년월일/법인번호
	소유자와의 관계		연락처
	주소
의견진술 내용 :
✔ 육하원칙에 따라 구체적으로 작성(지면이 부족한 경우에는 별지 사용 가능)

주‧정차위반 의견진술서

증빙 서류 (예시)	◦ 응급환자의 후송 및 치료(진료)인 경우 – 응급후송 및 진료확인서 (보행‧거동이 불편한 경우에 한함) ◦ 차량운행 중 자동차가 고장인 경우 – 차량견인 사실확인서 및 자동차정비점검 내역서 등 ◦ 거동 불편 장애인의 승‧하차를 돕는 경우 – 장애인복지카드 또는 장애인수첩 사본 등 ◦ 기타 부득이하다고 생각되는 경우 – 이를 증명할 수 있는 증빙자료 (예: 도로공사, 재난복구 등)

위와 같이 질서행위규제법 제16조 규정에 의거 과태료 부과대상 차량에 대하여 의견진술서를 제출합니다.

년     월     일

신청인 :            (서명 또는 날인)

구청장 귀하