개방화장실 지정 신청서

건물의 명칭

(구체적 위치)

건물연면적

㎡

소재지

(전화번호 :             )

소유자 및 관리자

소유자성명

관리자성명

은행명

계좌번호

은행명                    계좌번호

개방시간

정시개방

(시간지정)

상시개방

(24시)

화장실 현황

구분

남자

여자

장애인

대변기

소변기

세면대

대변기

세면대

대변기

소변기

세면대

수량

(개)

남녀구분 여부

기타사항

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- 성명, 주소, 전화번호, 계좌정보(거래은행명, 계좌번호)

○ 개인정보 이용목적

- 개방화장실 보상금 지급

○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 예산지출 관리를 위하여 신청 기간동안 보유 후 취소 시 폐기처분

거부권리 및 제한사항

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(해당란에 √ 표시 :

예		아니오

)

본 시설물의 내    층 남녀 화장실 전부를 「공중화장실 등에 관한 법률」 제9조제   2항에 의한 개방 화장실로 지정됨을 동의합니다.

20   .     .     .

신청인             (인)

입회인(공무원)               (인)

수원시장 귀하