시민배심 법정 심의신청서

안 건 명

신 청 인

주소(소속)

대표자 명

외   명

생년월일

성별

연 락 처

휴대폰 :

E-mail)

피신청인

신청내용

(별지 가능)

참고사항

(다른 구제절차 청구 여부 등을 기록)

수원시는 시민배심법정 심의 접수를 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항 목	성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처(휴대전화, 이메일)
수집･이용 목적	시민배심법정 심의 신청 접수 및 시민배심법정 운영
이용 및 보유기간	수집‧이용에 관한 동의일로부터 10년

※ 정보주체는 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 시민배심법정 심의 신청 접수가 불가합니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

「수원시 시민배심 법정 운영 조례 」제4조 및 같은 조례 시행규칙

제2조에 따라 시민배심 법정 심의를 신청합니다.

년      월      일

신청인              (서명 또는 인)

수원시장 귀하

구비서류

신청인(대표자) 제출서류

담당공무원 확인사항

1. 연대 서명부 1부

2. 관련 위치도 1부(해당사항 있을 시)

3. 진정․건의․의견서 등 관련증명서류 1부(해당사항 있을 시)

1. 주민등록 등(초)본 1통

※ 미제출 시 행정정보공동이용사전동의서 제출 요망

■ 행정정보 공동이용 지침 [별지 제8호서식]
행정정보 공동이용 사전동의서
※ 색상이 어두운 난은 대상자(법정대리인)가 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일시
이용기관 명칭	- 경기도 수원시
이용사무(이용목적)	- 시민배심법정 심의 신청 접수 * 시민배심법정 심의 신청인 확인(수원시 거주)
공동이용 행정정보 보유ㆍ이용 기간 (주기적으로 정보를 조회하는 경우 조회 기간·주기 명시)	동의일로부터 6개월까지
행정정보 공동이용을 위해 제공하는 정보	- 성명, 주민등록번호, 주소
공동이용 행정정보(첨부서류)	- 주민등록표 등·초본
본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 공동이용 행정정보(첨부서류)를 확인하는 것에 동의합니다. ※ 행정정보의 공동이용에 대하여 동의하지 아니할 경우에도 불이익은 없으며, 동의하지 아니한 경우 본인이 해당 첨부서류(주민등록 등본 혹은 초본)를 직접 제출하여야 합니다. 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해 「전자정부법 시행령」 제90조에 따라 주민등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. (주민등록 등본 혹은 초본 미제출 시 기재) 주민등록번호( ) 2025년 월 일 대상자(본인) 성 명: (서명 또는 인) 수원시장 귀하

시민배심 법정 심의신청 연대서명부

본인은 수원시에서 운영하고 있는 수원시 시민배심 법정의 제도적 취지를 이해하고 시민배심 법정 심의를 신청하였으며, 시민배심법정에서의 결정을 존중하겠습니다. 또한 동일한 내용의 민원을 반복하여 제기할 경우 관련 법령과 행정 절차에 따라 중복민원으로 처리되는 등 제한이 있을 수 있음을 충분히 인지하겠습니다.

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 시민배심법정 심의 신청 접수를 위하여 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처에 대해 개인정보 수집·이용하는 것에 동의합니다.

(보유기간 : 수집·이용에 관한 동의일로부터 10년)

번호	성 명	생년월일	성별	주 소	서명 또는 날인	서명 일자	연락처
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※ 작성요령

1. 대상 : 해당 민원에 관련된 18세 이상의 수원시민

(신청일 현재 수원시에 주민등록이 되어 있는 시민)

2. 번호 : 일련번호 기재

3. 성명 : 한글로 기재

4. 주소 : 도로명주소 정확히 기재

5. 서명 : 본인 자필서명 기재

6. 서명일자 : 본인이 서명하는 일자 기재