수원시 여성청소년 생리용품 보편지원 사업 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. / ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.										(앞면)
접수번호				접수일자					처리기간	별도안내
신청인 (청소년 본인 또는 보호자)	성명					생년월일			휴대전화
	주민등록상 주소지							읍․ 면․ 동	자택전화
	※ ‘성평등가족부 생리용품 지원사업′과 ‘생리용품 보편지원 사업′ 중 하나만 선택하여 신청 가능								전자우편 (E-mail)
대상자 (여성 청소년)	신청인과의 관계		성명		생년월일		주민등록상 주소지			연 락 처
지역화폐 카드 수령처			우편번호( )
위와 같이 수원시 여성청소년 생리용품 보편지원 사업을 신청합니다. 2026 년 월 일 신청인(또는 대리인) 성명: (서명 또는 인) 수원시장 귀하
유의사항		○ 성평등가족부 생리용품 지원금과 중복으로 받거나 지원금을 부정사용하는 경우에는 지원금이 회수됩니다. ○ 대상자는 신청기준일에 해당 시·군 내 주민등록이 되어 있어야 합니다. ○ 지원금을 해당 기한(2026.12.31)까지 미사용 시 자동 소멸되니 유의하시기 바랍니다.
신청인의 범위		○ (2008.1.1.~2011.12.31.출생) 대상자 본인(15세～18세), 부모 또는 주 양육자 ○ (2012.1.1.~2015.12.31.출생) 14세 이하 대상자의 부모 또는 주 양육자 ○ 민법상 후견인(법정대리인), 친족(배우자, 8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척) ○ 기타 여성청소년을 실질적으로 보호하는 자로서 사회복지시설의 장, 위탁가정의 위탁모 등
신청인 제출서류		〇 신청인의 신분증(주민등록증, 학생증, 청소년증, 여권, 장애인등록증 등 본인 확인이 가능한 증명서)
담당공무원 확인사항		〇 본인, 대리인 신분증 및 가족관계 등 대리인 서류 확인 〇 성평등가족부 ‘여성청소년 생리용품 지원사업′ 중복 신청 및 지원 여부 ※ 지원신청자가 행정정보 공동이용에 동의하는 경우에만 확인합니다.
첨부서류		뒷면 참조								수수료 없음

(뒷면)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 위 사무의 처리를 위하여 ｢전자정부법｣ 제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다. * 만일 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 부분구비서류를 직접 제출하여야 합니다.
2026 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인)
개인정보 수집 및 이용 동의서
수원시장은 「청소년복지 지원법 시행령」 제18조(민감정보 및 고유식별번호의 처리), 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자의 발굴에 관한 법률」제23조, 「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집이용), 제17조(개인정보의 제공), 제24조(고유식별정보의 처리제한) 및 제24조의2(주민등록정보 처리의 제한) 에 따라 여성청소년 생리용품 보편지원 등에 관한 업무의 수행에 필요한 개인정보를 아래와 같이 수집ㆍ이용 및 제공합니다.
■ 개인정보 수집 항목 ○ 개인정보: 성명, 주소, 연락처, 대상자 자격판정 자료
■ 개인정보 수집 및 이용 목적 ○ 여성청소년 생리용품 보편지원 사업 관련 본인 확인에 관한 업무 ○ 개인별 지원 금액의 생성 업무 ○ 여성청소년 생리용품 보편지원 결제 내역 확인 및 우편물·휴대전화 문자메세지 발송 업무 ○ 지원금액 적정이용 관리 업무 ○ 기타 관련 제도 운영에 필요한 통계 자료 생산 등 업무 ○ 사업 만족도 조사 업무
■ 개인정보 보유 및 이용기간 ○ 위 개인정보는 이용자격 종료 후 1년까지 보유 및 이용됩니다.
■ 동의를 거부할 권리 및 거부 시 불이익 ○ 위 내용은 여성청소년 생리용품 보편지원사업 수행을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 여성청소년 생리용품 보편지원을 제공받을 수 있는 대상자가 될 수 없음을 알려 드립니다.
■ 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의 ｢개인정보 보호법｣에 따라 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
■ 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의 ○ 본 기관은 여성청소년 생리용품 보편지원을 위하여 수집한 개인정보를 아래의 내용과 같이 제공하고 있습니다. - 제공받는자 : 수원시·동행정복지센터, 코나아이㈜ ※지역화폐카드 발급 대행사 - 제공받는자의 이용목적 : 여성청소년 생리용품 보편지원 사업대상자 확정, 지역화폐 카드 생성 및 관련 시스템 관리 업무, 지역화폐 카드 결제를 위한 인증번호 또는 결제내역 송ㆍ수신(SMS), 결제 내역 확인 및 우편물(카드, 안내문 등)ㆍ휴대전화 문자메세지 발송 - 수집항목 : 성명, 성별, 주소, 연락처 - 개인정보 보유 및 이용기간 : 이용자격 종료 후 1년까지 - 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 여성청소년 생리용품 보편지원 대상자가 될 수 없습니다.
※ 제3자 제공에 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
｢개인정보 보호법｣에 따라 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련 법령에 따라 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다. ※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 보호자의 동의가 필요합니다. 2026 년 월 일 신청인(보호자 또는 대리인) : (서명 또는 인) 대상 청소년과의 관계 : (대리인이 신청할 경우)

※ 생리용품 보편지원을 중간에 스스로 포기하고자 할 때

여성청소년 생리용품 보편지원사업 중지 신청서
접수번호				접수일자			처리기간 3일 이내
신청인 (청소년 본인 또는 보호자)		성 명		생년월일
		주 소	(전화번호 : )
지원대상자 (청소년)		성 명		생년월일		신청인과의 관계
		주 소
지원 중지 신청 사유
지원 중지 적용일자			년 월 일부터
수원시 여성청소년 생리용품 보편지원사업에 대해 위와 같이 중지 신청을 합니다. 2026 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 수원시장 귀하
<안내> - 지원 중지 처리가 완료되면 정책카드 내에 미사용한 금액은 회수됩니다.
구비서류	신청인의 신분증							수수료 없음

수원시 여성청소년 생리용품 보편지원 사업 신청서 (등록외국인·국내거소신고 외국국적동포)
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. / ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.									(앞면)
접수번호			접수일자					처리기간	별도안내
신청인 (Applicant)	성명 (Name)				외국인등록번호· 거소신고번호 (Registration No)			휴대전화 (Phone number)
	주소 (Address)						읍․ 면․ 동	자택전화 (Home Phone number)
	※ 성평등가족부 생리용품 지원사업′과 ‘생리용품 보편지원 사업′ 중 하나만 선택하여 신청 가능							전자우편 (E-mail)
대상자 (Women and Adolescents)	신청인과의 관계 (Relationship with the applicant)			성명 (Name)	외국인등록번호· 거소신고번호 (Registration No)	주소 (Address)			연 락 처 (Phone Number)
지역화폐 카드 수령처 (Address)				우편번호(Postal code) ( )
위와 같이 수원시 여성청소년 생리용품 보편지원 사업을 신청합니다. 2026 년 월 일 신청인 성명(Applicant Name) : (서명 또는 인(Signature)) 수원시장 귀하
유의사항		○ 성평등가족부 생리용품 지원금과 중복으로 받거나 지원금을 부정사용하는 경우에는 지원금이 회수됩니다. ○ 대상자는 신청기준일에 해당 시·군 내 주민등록이 되어 있어야 합니다. ○ 지원금을 해당 기한(2026.12.31)까지 미사용 시 자동 소멸되니 유의하시기 바랍니다.
신청인의 범위		○ 대상자 본인(14세～18세), 부모 또는 주 양육자 ○ 14세 미만 대상자의 부모 또는 주 양육자 ○ 민법상 후견인(법정대리인), 친족(배우자, 8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척) ○ 기타 여성청소년을 실질적으로 보호하는 자로서 사회복지시설의 장, 위탁가정의 위탁모 등
신청인 제출서류		〇 신청인의 신분증(외국인등록증, 외국인등록사실증명, 국내거소 신고증, 국내거소사실증명 등 본인 확인이 가능한 증명서)
담당공무원 확인사항		〇 본인, 대리인 신분증 및 가족관계 등 대리인 서류 확인 〇 성평등가족부 ‘여성청소년 생리용품 지원사업′ 중복 신청 및 지원 여부 ※ 지원신청자가 행정정보 공동이용에 동의하는 경우에만 확인합니다.
첨부서류		뒷면 참조							수수료 없음

(뒷면)
행정정보 공동이용 동의서(Consent to joint use of administrative information)
본인은 위 사무의 처리를 위하여 ｢전자정부법｣ 제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다. * 만일 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 부분구비서류를 직접 제출하여야 합니다.
2026 년 월 일 신청인 성명(Applicant Name) : (서명 또는 인(Signature))
개인정보 수집 및 이용 동의서(Consent to collect and use personal information)
수원시장은 「청소년복지 지원법 시행령」 제18조(민감정보 및 고유식별번호의 처리), 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자의 발굴에 관한 법률」제23조, 「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집이용), 제17조(개인정보의 제공), 제24조(고유식별정보의 처리제한) 및 제24조의2(주민등록정보 처리의 제한) 에 따라 여성청소년 생리용품 보편지원 등에 관한 업무의 수행에 필요한 개인정보를 아래와 같이 수집ㆍ이용 및 제공합니다.
■ 개인정보 수집 항목 ○ 고유식별정보: 외국인등록번호, 거소신고번호 ○ 개인정보: 성명, 주소, 연락처, 대상자 자격판정 자료
■ 개인정보 수집 및 이용 목적 ○ 여성청소년 생리용품 보편지원 사업 관련 본인 확인에 관한 업무 ○ 개인별 지원 금액의 생성 업무 ○ 여성청소년 생리용품 보편지원 결제 내역 확인 및 우편물·휴대전화 문자메세지 발송 업무 ○ 지원금액 적정이용 관리 업무 ○ 기타 관련 제도 운영에 필요한 통계 자료 생산 등 업무 ○ 사업 만족도 조사 업무
■ 개인정보 보유 및 이용기간 ○ 위 개인정보는 이용자격 종료 후 1년까지 보유 및 이용됩니다.
■ 동의를 거부할 권리 및 거부 시 불이익 ○ 위 내용은 여성청소년 생리용품 보편지원사업 수행을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 여성청소년 생리용품 보편지원을 제공받을 수 있는 대상자가 될 수 없음을 알려 드립니다.
■ 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의 ｢개인정보 보호법｣에 따라 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까? [ ] 동의함(agree) [ ] 동의하지 않음(Disagree)
■ 중요한 개인정보 수집에 관한 별도 동의 ○ 고유식별정보 수집에 관한 동의 본 기관은 여성청소년 생리용품 보편지원을 위하여 다음과 같은 목적으로 고유식별정보(주민등록번호)을 수집하고 있습니다. - 여성청소년 생리용품 보편지원을 위한 확인절차 - 적정이용 관리업무
※ 고유식별정보 수집에 동의하십니까? [ ] 동의함(agree) [ ] 동의하지 않음(Disagree)
■ 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의 ○ 본 기관은 여성청소년 생리용품 보편지원을 위하여 수집한 개인정보를 아래의 내용과 같이 제공하고 있습니다. - 제공받는자 : 수원시, 동 행정복지센터, 코나아이㈜ ※지역화폐카드 발급 대행사 - 제공받는자의 이용목적 : 여성청소년 생리용품 보편지원 사업대상자 확정, 지역화폐 카드 생성 및 관련 시스템 관리 업무, 지역화폐 카드 결제를 위한 인증번호 또는 결제내역 송ㆍ수신(SMS), 결제 내역 확인 및 우편물(카드, 안내문 등)ㆍ휴대전화 문자메세지 발송 - 수집항목 : 주민등록번호, 성명, 주소, 연락처 - 개인정보 보유 및 이용기간 : 이용자격 종료 후 1년까지 - 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 여성청소년 생리용품 보편지원 대상자가 될 수 없습니다.
※ 제3자 제공에 동의하십니까? [ ] 동의함(agree) [ ] 동의하지 않음(Disagree)
｢개인정보 보호법｣에 따라 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련 법령에 따라 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다. ※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 보호자의 동의가 필요합니다. 2026 년 월 일 신청인 성명(Applicant Name) : 서명 또는 인(Signature) 대상 청소년과의 관계(Relationship with the Adolescent) : (대리인이 신청할 경우)