양육 사실 확인서
신청인 (양육자)	이 름		연 락 처
	주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
배우자 등	이 름		연 락 처
	주민등록번호 (외국인등록번호)
양육 중인 자녀	이 름		주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
	이 름		주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
	이 름		주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
본인은 위와 같이 해당 자녀를 양육하고 있으며, 사실과 다를 경우 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제33조에 따라 지급된 민생회복 소비쿠폰의 전부 또는 일부가 반환될 수 있음을 확인합니다. 신청인 성명 : (서명 또는 인)
상기와 같은 양육 사실임을 확인합니다. 추가 확인이 필요한 경우 담당공무원의 연락을 받을 수 있음을 동의합니다.
확인자 성명 : (서명 또는 인)				관 계 :
생 년 월 일 :				연 락 처 :
주 소 :
확인자 성명 : (서명 또는 인)				관 계 :
생 년 월 일 :				연 락 처 :
주 소 :
년 월 일 ※ 자녀 부양관계 변동은 아래 추가 서류제출 필요(해당자에 한함) 1. 가족관계증명서 2. 이혼판결문(법률상 이혼), 이혼소송서류, 사실상 이혼관계 확인서 3. 건강보험자격확인서, 건강보험자격득실확인서 4. 친권 및 양육 협의서(법류상 이혼), 양육사실 확인서 - 양육사실 확인서의 확인자 요건 확인서는 성인인 확인자 2인 이상이 서명하여야 하며, ｢민법｣ 제775조에 따른 친족(배우자, 8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척)으로 하되, 친족이 없는 경우에 한하여 이･통･반장 등을 예외적으로 인정 수원시장 귀하
※ 자녀가 4인 이상인 경우 본 서식 중 양육 중인 자녀 사항을 추가로 기입하여 별도 첨부