신청서 접수 공무원

성명                (서명)

[앞면]
이 의 신 청 서
신청인	신청인	성 명					주민등록번호 (외국인등록번호)
		주 소		(전화번호 : )
	대리인	성 명					주민등록번호 (외국인등록번호)						신청인과의 관계
		주 소		(전화번호 : )
이의신청 사유		‣ 해외체류 후 귀국 □						‣ 자녀 부양관계 조정 □				‣ 재외국민·외국인 □
		‣ 취약계층 자격 변동 □						‣ 미성년자 본인 신청 □				‣ 비수도권･인구감소지역 이사 □
		‣ 혼인 □			‣ 이혼 □	‣ 출생 □			‣ 사망 □		‣ 국적취득 □	‣ 기타 정보오류 등 □
신청내용		※ 이의신청 내용을 간략히 기술[예시. 기준일 기준 해외 체류중이었으나 7.25. 귀국]
개인정보 수집･활용 및 행정정보 공동이용														동 의
□ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장은 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 민생회복 소비쿠폰 대상자의 선정 및 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다. ※ 신청인 또는 대리인은 개인정보 수집 및 활용 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 대상자 선정 및 확인이 어려울 수 있습니다. □ 활용할 개인정보 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보, 건강보험자격 및 소득금액 확인 등 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(｢전자정부법｣ 제36조에 따른 행정정보 공동이용, ｢사회보장기본법｣ 제37조에 따른 사회보장정보시스템 포함)을 통해 조회합니다. * 신청인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. □ 개인정보 보유 및 파기 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5에 따라 5년간 보유하고(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기합니다.														[ ]
□ 고유식별정보의 수집‧이용에 대한 안내 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장은 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 민생회복 소비쿠폰 대상자의 확인 등을 위하여 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)를 활용할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5에 따라 5년간 보유하고(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기합니다.														[ ]
위와 같이 이의신청을 합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) (서명 또는 인) ※ 온라인 신청시 서명·날인 생략 수원시장 귀하
민원인 제출서류			1. 이의신청의 내용을 증명할 수 있는 서류(담당직원 확인사항에 포함된 서류는 제외) 2. 신청인의 신분증 또는 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. (대리신청 시) 위임장 및 위임자와의 관계를 확인할 수 있는 서류
담당직원 확 인 사 항			주민등록표 등･초본, 건강보험자격확인서, 건강보험자격득실확인서, 국내거소신고사실증명, 외국인등록사실증명, 출입국사실증명, 재외국민등록부등본, 해외이주신고확인서, 한부모가족증명서, 기초생활수급자증명서, 장애인연금·장애수당·장애아동수당 수급자확인서, 자활근로자확인서, 차상위본인부담경감대상자증명서, 차상위계층확인서