■ 경기도 문화유산과 자연유산의 보존 및 활용에 관한 조례 시행규칙[별지 제25호서식]
도지정유산(유산자료 포함) 및 도등록문화유산 현상변경 등 (□착수 □완료) 신고서									처리기간
									2일
신 고 인	성 명				생년월일
	주 소	(전화)
대 상 지 정·등록 유 산	명칭			⑤ 종류
	소재지 (보관 장소)
보호구역ㆍ보호물
공 사 내 용	⑩ 명 칭
	⑪ 내 용
착 공 연 월 일	. . .		준공(예정) 연월일					. . .
허 가, 명 령 연 월 일			허가, 명령의 내용
공 사 담 당 자	업 체 명 :		공 사 금 액					원
	감독자명 :
그 밖의 사 항
위와 같이 「경기도 문화유산과 자연유산의 보존 및 활용에 관한 조례」 제31조제8호, 제56조제7호 및 같은 조례 시행규칙 제20조제1항제6호, 제35조제5호에 따라 신고합니다. 년 월 일 신고인 (인) 경기도지사 귀하
※ 첨부서류： 완료 신고의 경우에만 제출합니다. 1. 공사실시시방서(16절지) 2. 공사감독관 실시 상황 보고서 3. 사진 및 준공도면											수 수 료
											없 음
210mm×297mm[보존용지(1종) 80g/㎡]