■ 경기도 문화유산과 자연유산의 보존 및 활용에 관한 조례 시행규칙[별지 제11호서식]							(앞쪽)
도지정(등록)유산 및 유산자료 (보호물 및 보호구역 포함)현상변경 등 허가신청서									처리기간
									30일
신청인	① 성 명				②생년월일
	③ 주 소		(전화번호: /휴대전화: )
대상지정유산	④ 명 칭
	⑤ 종 류				⑦ 수 량
	⑧ 소 재 지 (보관장소)
⑨보호구역ㆍ보호물
⑩도지정유산 현상변경 유형	［ ］	［ ］		［ ］	［ ］	［ ］			［ ］
	수리ㆍ정비ㆍ복구ㆍ보존처리ㆍ철거하는 행위	포획ㆍ채취ㆍ사육ㆍ표본ㆍ박제ㆍ매장ㆍ소각하는 행위		건축물ㆍ도로ㆍ관로ㆍ전선ㆍ공작물ㆍ지하구조물 등의 신축ㆍ증축ㆍ개축ㆍ이축ㆍ용도변경(지목변경의 경우는 제외)하는 행위	수목을 심거나 제거하는 행위	토지 및 수면의 매립ㆍ간척ㆍ굴착ㆍ천공ㆍ절토ㆍ성토 등 지형이나 지질의 변경을 가져오는 행위			수로ㆍ수질 및 수량에 변경을 가져오는 행위
	［ ］	［ ］		［ ］	［ ］	［ ］
	소음ㆍ진동ㆍ악취 등을 유발하거나 대기오염물질ㆍ화학물질ㆍ먼지ㆍ빛ㆍ열 등을 방출하는 행위	오수ㆍ분뇨ㆍ폐수 등을 살포ㆍ배출ㆍ투기하는 행위		동물을 사육하거나 번식하게하는 등의 행위	토석ㆍ골재ㆍ광물과 그 부산물ㆍ가공물을 채취ㆍ반입ㆍ반출ㆍ제거하는 행위	광고물 등을 설치ㆍ부착 또는 각종 물건을 쌓는 행위
⑪도등록문화유산의 현상변경 유형 (※ 조례 제57조 제1항에 해당하는 경우에 한정함)	［ ］	［ ］		［ ］	［ ］	［ ］			［ ］
	건축물 외관 면적(지붕부를 포함)의 4분의 1 이상에 이르는 디자인ㆍ색채ㆍ재질ㆍ재료 등을 변경하는 행위	건축물 외의 시설물로서 교량ㆍ등대 등 구조물 외관 면적의 4분의 1 이상에 이르는 디자인ㆍ색채ㆍ재질ㆍ재료 등을 변경하는 행위		건축물 외의 시설물로서 터널ㆍ동굴 등 외관이 드러나지 않는 시설물 내부 표면적의 4분의 1 이상에 이르는 디자인ㆍ색채ㆍ재질ㆍ재료 등을 변경하는 행위	건축물 외의 시설물로서 그 밖의 경우에는 등록문화유산으로 등록할 때 등록된 면적의 4분의 1 이상에 이르는 디자인ㆍ색채ㆍ재질ㆍ재료 등을 변경하는 행위	문화유산(동산문화유산 제외)을 다른 곳으로 이전하거나 철거하는 행위			동산에 속하는 문화유산을 수리하거나 보존처리하는 행위

(뒤쪽)
신 청 사 항	⑫ 위 치
	⑬내 용
	⑭사 유
⑮참고사항	※ 신청 내용 외에 허가 여부 검토 시 참고할 수 있는 부대 상황, 신청 경위 등 기재
공사담당자	성 명		기술자ㆍ기능자 수리업자 등록번호
	주 소
착공 및 준공 예정 연월일	착 공
	준 공
소 요 경 비	원			㉒ 재원
그 밖의 사항
「경기도 문화유산과 자연유산의 보존 및 활용에 관한 조례」 제26조 및 제57조, 같은 조례 시행규칙 제17조 및 제37조에 따라 위와 같이 허가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 경기도지사 귀하
※ 첨부서류 1. 행위계획서 2. 다음 각목에 해당하는 관련도면. 다만, 「건축법」제14조에 따른 신고대상 건축물인 경우에는 제출하지 않을 수 있음. 가. 건설공사 등 땅깍기ㆍ흙쌓기 계획을 포함하는 경우 또는 시설물ㆍ공작물을 설치하는 경우 : 배치도ㆍ평면도ㆍ입면도ㆍ단면도 및 대지 종횡단면도\ 나.「건축법」제10조에 따른 사전결정 신청 건축물의 경우 : 배치도 및 대지 종횡단면도 다. 현장사진							수 수 료
							없 음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]