■ 경기도 문화유산과 자연유산의 보존 및 활용에 관한 조례 시행규칙[별지 제12호서식]										(앞쪽)
도지정유산(유산자료 포함) 보존에 영향을 미칠 우려가 있는 행위에 대한 허가신청서													처리기간
													30일
신청인	①성 명							②생년월일
	③ 주 소			(전화번호: /휴대전화: )
대상지정유산	④ 명 칭
	⑤ 종 류							⑥ 수 량
	⑦ 소재지(보관 장소)
⑧ 보호구역ㆍ보호물
⑩행위유형 (※ 조례 시행규칙 제18조 제2항 제1호에서 정하는 지역 내 행위에 한정함)	［ ］	［ ］			［ ］	［ ］	［ ］		［ ］	［ ］		［ ］		［ ］
	도지정유산의 보존에 영향을 줄 수 있는 지하 50m이상의 굴착행위	도지정유산의 보존에 영향을 줄 수 있는 소음ㆍ진동ㆍ악취 등의 유발 또는 대기오염물질ㆍ화학물질ㆍ먼지ㆍ빛ㆍ열 등을 방출하는 행위			도지정유산의 보존에 영향을 미치거나 경관을 저해할 우려가 있는 건축물ㆍ시설물을 설치ㆍ증설하는 행위	도지정유산의 보존에 영향을 미칠 수 있는 토지ㆍ임야의 형질을 변경하는 행위	도지정유산의 경관을 저해할 우려가 있는 수목을 심거나 제거하는 행위		도지정유산이 소재하는 지역의 수로의 수질ㆍ수량에 영향을 줄 수 있는 수계에서 하는 건설공사 등의 행위	도지정유산과 연결된 유적지를 훼손함으로써 문화유산의 보존에 영향을 미칠 우려가 있는 행위		기념물 중 동ㆍ식물이 서식ㆍ번식하는 지역에서 기념물의 둥지나 알에 표시하거나 그 둥지나 알을 채취하거나 손상시키는 행위		도지정유산 외곽 경계의 외부지역에서 하는 행위로서 도지사 또는 해당 시장ㆍ군수가 인정하여 고시하는 행위
신 청 사 항	⑪ 위 치
	⑫내 용
	⑬사 유
⑭참고사항	※ 신청 내용 외에 허가 여부 검토 시 참고할 수 있는 부대 상황, 신청 경위 등 기재

(뒤쪽)
착공 및 준공 예정 연월일	⑮ 착 공
	⑯ 준 공
⑰ 소 요 경 비	원			⑱ 재 원
⑲ 그 밖의 사항
「경기도 문화유산과 자연유산의 보존 및 활용에 관한 조례」 제26조제3호 및 같은 조례 시행규칙 제17조제4항에 따라 위와 같이 경기도 지정유산의 보존에 영향을 미칠 우려가 있는 행위에 대한 허가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 경기도지사 귀하
⑳ 첨부서류		1. 행위 계획서 2. 다음 각 목에 해당하는 관련 도면. 다만, 「건축법」 제14조에 따른 신고대상 건축물인 경우에는 제출하지 않을 수 있습니다. 가. 건설공사 등 절토·성토 계획을 포함하는 경우 또는 시설물ㆍ공작물 설치의 경우: 배치도ㆍ평면도ㆍ입면도ㆍ단면도 및 대지 종횡단면도 나.「건축법」 제10조에 따른 사전결정 신청 건축물의 경우: 배치도 및 대지 종횡단면도 3. 현장 사진				수 수 료 없 음
㉑ 담당공무원 확인사항		해당 신청 행위가 「문화유산의 보존 및 활용에 관한 법률」 제13조제4항에 따라 경기도지사가 고시한 구체적인 행위기준에 부합하는지 여부
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]