수원시 장애인 버스요금 지원 신청서

(앞면)

신청인 (위임한 사람)	성명		성별		연락처
	생년월일	년 월 일
	주소
	참 고 장애인용 G-PASS 체크카드 · 현금카드 · 단순카드 지원 ※ G-PASS 신용카드 불가
	카드번호			계좌번호
구분	신규( ) 2. 변경( ) 3. 해지( )
	1. 본인( ) 2. 대리인( ) ※ 대리인 위임장 작성(서식 하단)

본인(대리인 포함)은 개인정보 활용 동의와 유의사항에 대하여 담당자로부터 안내받았음을 확인하였으며, 위와 같이 장애인 버스요금 지원을 신청합니다.

년     월     일

신청인(위임한 사람)  성명          (서명 또는 인)

수원시장 귀하

개인정보 수집‧제공 등 동의서
□개인정보 수집‧이용내역	항목			수집이용 목적				보유기간
	성명, 생년월일, 주소, 연락처, G-PASS카드 번호 본인 명의 은행정보			수원시 장애인 버스요금 지원 사업 신청 자격 확인				5년
	성명, 생년월일, 주소, 연락처, G-PASS카드 번호 본인 명의 은행정보			G-PASS 카드 사용자 등록				사업종료 또는 지원대상 제외 시
	G-PASS카드 사용내역			버스요금 지원액 확인				5년
□개인정보 제3자 제공 내역	제공받는자	제공목적			제공 항목				보유기간
	정산사 (이동의즐거움)	버스요금 청구			G-PASS카드 사용내역				5년
□개인정보 취급업무 위탁 내역	취급을 위탁 받는자(수탁업체)					업무내용
	정산사(이동의즐거움)					G-PASS카드 발급 및 사용자 등록 사용정보관리
□행정정보 공동이용 동의	이용목적		이용항목				보유기간
	수원시 장애인 버스요금 지원 사업 대상자 거주지 확인		성명, 주민등록번호				5년

※ 위의 개인정보 수집이용, 제3자 제공, 취급업무 위탁에 대해 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 장애인 버스요금 지원 대상에서 제외됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용, 제3자 제공, 취급업무 위탁에 동의하십니까?  □예 □아니오

신청인(위임한 사람)  성명             (서명 또는 인)

위 임 장
수원시 장애인 버스요금 지원 사업 신청에 관한 사항을 아래와 같이 위임합니다. 신청인(위임한 사람) 성명 (서명 또는 인)
대리인 (위임받은 사람)	성 명	(서명 또는 인)	생년월일
	연락처		관 계
	주소

(뒷면)

유의사항

1. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와
제232조에 따라 사문서 위조‧변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만 원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

2. 장애인 G-PASS카드는 발급대상자인 장애인 본인만 사용가능합니다.타인에게 대여․양도 시 부정사용자에게 승차구간 여객운임과 그 운임의 30배를 추징하고 대여‧양도자는 1년간 사용 및 발급이 제한됩니다.

3. 서비스 신청에 따른 모든 책임은 본인에게 있습니다.

4. 타 기관의 유사한 사업으로 중복 지원 받을 수 없습니다. 추후 중복지급이 확인 될 시 환수조치 할 수 있습니다.

장애인 버스요금 지원금 대리수령 신청서
신청인	성 명		생년월일
	연락처
	주 소
	신 청 사 유	[ ] 본인 계좌의 지급 제한 사유(압류계좌, 지급정지 등) [ ] 본인 명의 계좌 개설이 어려운 경우(신용불량 등) [ ] 긴급‧안전‧보호 등 불가피한 기타 사유( ) ※ 사유에 해당되는 증빙자료 첨부
	수령기간	년 월부터 년 월까지 ( 개월간)
대리 수령인	성 명		생년월일
	연락처		신청자와의 관계
	주 소
대리수령 계좌정보	은행명		예금주 (대리수령자)
	계좌번호
본인은 위와 같이 수원시 장애인 버스요금 지원 대리수령을 신청합니다.
년 월 일
신청인 성명 (서명 또는 인)
수원시장 귀하
유의사항
1. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조‧변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만 원 이하의 벌금에 처하게 됩니다. 2. 장애인 G-PASS카드는 발급대상자인 장애인 본인만 사용가능합니다.타인에게 대여․양도 시 부정사용자에게 승차구간 여객운임과 그 운임의 30배를 추징하고 대여‧양도자는 1년간 사용 및 발급이 제한됩니다. 3. 서비스 신청에 따른 모든 책임은 본인에게 있습니다. 4. 타 기관의 유사한 사업으로 중복 지원 받을 수 없습니다. 추후 중복지급이 확인 될 시 환수조치 할 수 있습니다.