이 의 신 청 서
신 청 인	성 명		주민등록번호
	주 소	(전화번호)
	차량번호
질서위반행위규제법 제20조 1항에 의하여 위와 같이 이의 신청하니 심사해 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인)

▶처리절차안내 : 비송사건 절차법의 규정에 의거 관할 법원에서 과태료 재판을

통해 귀하께 결과를 통지하여 드립니다.